Non siamo fuori dall'emergenza, anzi siamo nel pieno di una nuova fase di crescita dei casi, ma i dati internazionali di chi ha vaccinato più di noi fissano due obiettivi chiari: con il 55-60% circa della popolazione protetta con doppia dose l’epidemia inizia a rallentare. Di conseguenza con l'80% circa potremmo arrivare all'immunità di gregge e al pieno controllo della Covid-19 causata dalla variante Delta. Il traguardo è a portata di mano e dobbiamo tagliarlo in fretta, sicuramente prima dell'autunno e della piena ripresa delle attività (scuole incluse).
In questa analisi toccheremo i vari punti utilizzando due diverse chiave interpretative: la teoria, per la quale esistono certezze, e la pratica, per la quale vivendo di incertezze dovremo affidarci in particolare a confronti internazionali. Tenendo sempre presente che le previsioni, soprattutto in presenza di un virus nuovo come il Sars-CoV-2, sono un esercizio difficile e ad alto rischio. Questo non significa che la scienza sbaglia, come è fin troppo facile sostenere, ma piuttosto che impara dai propri errori e si corregge. E che proprio grazie a questi continui aggiustamenti arriva al risultato finale.
La situazione attuale dell'epidemia.
Come abbiamo anticipato a partire da metà luglio (anche grazie al commento “I numeri della settimana”) siamo nel pieno di una fase di forte crescita dell'epidemia. La variante Delta è caratterizzata da una rapidità diffusionale di almeno il 60% superiore a quella della vecchia variante Alfa (ex inglese) ormai soppiantata anche nel nostro Paese.
La settimana epidemiologica 17-23 luglio, l'ultima completa mentre scriviamo, si è chiusa con un totale di 26.321 nuove infezioni individuate: l'incremento rispetto al periodo precedente (10-16 luglio) è del 106,8%, che conferma un tempo di raddoppio dei casi compreso tra 6 e 7 giorni. Una rapidità anche maggiore di quella (14 giorni) a cui abbiamo assistito a inizio maggio in Uk. Ossia quando, nei Paesi del Regno Unito, si è verificata l'inversione della curva del contagio nonostante un livello di vaccinazioni apparentemente già molto elevato: 35% della popolazione protetto con doppia dose e 54% con “almeno” la dose singola.
Numeri adeguati per affrontare la variante Alfa, che infatti aveva iniziato a declinare rapidamente già con questo livello vaccinale, ma insufficienti per contrastare un virus più veloce e diffusivo come il Sars-CoV-2 nella variante Delta.
Un aspetto importante, che rende particolarmente efficace il confronto dei dati italiani con quelli britannici, è che il momento di inversione della curva nel nostro Paese si è verificato a inizio luglio, con dati vaccinali quasi esattamente sovrapponibili a quelli del Regno Unito di inizio maggio. Anche per noi, dunque, si è confermata l'impossibilità di fermare la variante Delta con lo stesso livello di protezione che aveva tenuto a bada la variante Alfa.
Torniamo rapidamente ai dati dell'ultima settimana epidemiologica: i casi quotidiani hanno raggiunto una media di 3.760 (erano 1.817 la settimana precedente); i ricoverati nei reparti di medicina generale sono saliti dai 1.088 del 16 luglio ai 1.304 del 23 luglio (e attualmente sono in una fase di crescita più consistente); i nuovi ingressi in terapia intensiva (70) hanno iniziato a registrare un incremento sensibile (+29,6% sui 54 della settimana precedente).
Stiamo assistendo, solo con una rapidità maggiore rispetto alle ondate precedenti, alla classica manifestazione temporale delle fasi espansive della Covid-19: prima aumentano i nuovi casi (lo stiamo vedendo da inizio luglio); poi i ricoveri nei reparti ordinari (iniziamo a vederlo chiaramente adesso); poi aumenteranno anche i posti letto occupati in area critica (per ora registriamo l'aumento dei nuovi ingressi, che fino a pochi giorni fa era ancora compensato dalle uscite). Nulla di inatteso quindi, se non per la rapidità estrema che conferma tutta la pericolosità della nuova variante.
La rapidità del contagio inizia a frenare.
Anche questa era una situazione attesa: abbiamo sottolineato più volte come, dopo una prima fiammata, anche l'epidemia italiana avrebbe probabilmente rallentato per portarsi a un tempo di raddoppio dei nuovi casi intorno ai 14 giorni, come già visto in Uk. Questa dinamica sta iniziando a manifestarsi dall'inizio della settimana epidemiologica in corso: mentre scriviamo la crescita è contenuta nel 47,5% contro il 106,8% della settimana epidemiologica precedente, e avvicina il tempo di raddoppio dei nuovi casi ai 14 giorni che abbiamo appena ricordato. Si tratta di un aspetto tutt'altro che secondario, perché ci permetterà di arrivare al momento di picco con un numero di casi più basso rispetto a quello che avremmo raggiunto con il tempo di raddoppio della scorsa settimana.
Come vedremo più avanti in dettaglio, il momento di inversione della curva del contagio è strettamente legato al livello di dosi somministrate, e in Italia è collocabile indicativamente verso la fine di agosto.
Cosa dicono i dati internazionali.
Per capire cosa potrebbe accadere nelle prossime settimane possiamo osservare l'andamento epidemico in Paesi che ci precedono temporalmente, e che hanno un livello di copertura vaccinale superiore al nostro. In particolare abbiamo considerato Regno Unito (numeri aggregati), Inghilterra, Scozia, Galles e Irlanda del Nord con i dati consolidati del 25 luglio. Prima di procedere ricordiamo che l'Italia, alla data del 28 luglio (ultima disponibile mentre scriviamo) aveva vaccinato con dose doppia il 52,3% della popolazione, includendo però nel conteggio anche 906.947 soggetti che hanno contratto la malattia e che hanno effettuato una dose di richiamo. Senza questa “aggiunta” i vaccinati con doppia dose sarebbero il 50,8% della popolazione: lo segnaliamo per rendere uniforme il confronto con Paesi che usano un diverso criterio di conteggio delle vaccinazioni, escludendo dai vaccinati “a ciclo completato” i soggetti che hanno contratto l'infezione per via naturale e che hanno ricevuto una sola dose di richiamo.
Uk (dati aggregati): 55,9% della popolazione vaccinata con doppia dose, 69,9% con almeno la dose singola. I nuovi casi, che sulla spinta della variante Delta avevano ripreso a crescere da inizio maggio, sono in calo dal 21 luglio scorso.
Disaggregando i dati del Regno Unito troviamo:
Inghilterra: 55,7% della popolazione vaccinata con doppia dose; 69,9% con almeno la dose singola. I nuovi casi sono in calo dal 21 luglio.
Scozia: 56,7% della popolazione vaccinata con doppia dose; 73,3% con almeno la dose singola. I nuovi casi sono in calo dal 4 luglio.
Galles: 63,8%% della popolazione vaccinata con doppia dose; 73% con almeno la dose singola. I nuovi casi sono in calo dal 20 luglio.
Irlanda del Nord: 53,7% della popolazione vaccinata con doppia dose; 63,5% con almeno la dose singola. I nuovi casi sono in calo dal 25 luglio.
Come vediamo anche in Paesi con caratteristiche molto simili la manifestazione dell'epidemia non è esattamente sovrapponibile. Per cercare una possibile spiegazione possiamo considerare un altro dato, quello della densità della popolazione, che con una maggiore o minore concentrazione degli abitanti può favorire o sfavorire la diffusione del contagio: Scozia 66 abitanti per chilometro quadrato; Irlanda del Nord 133; Galles 281; Inghilterra 462. Per avere un confronto immediato ricordiamo il dato dell'Italia (196).
Dai numeri appena esposti, a prima vista troviamo nella bassa densità della popolazione una spiegazione al calo precoce della Scozia: dove la curva del contagio si è invertita a inizio luglio, in anticipo sugli altri Paesi. Ma questa tesi viene smentita guardando i dati dell’Irlanda del Nord, che nonostante una densità della popolazione più bassa rispetto a Inghilterra e Galles ha dovuto attendere fino al 25 luglio (ultimo Paese del gruppo) per registrare il calo dei nuovi casi individuati. Per contro osserviamo che proprio l'Irlanda del Nord, con il 53,7% della popolazione vaccinata con doppia dose, mostra il livello più basso di copertura vaccinale completa tra tutti i Paesi del Regno Unito. Possiamo quindi ipotizzare che l'inversione della curva del contagio sia correlabile al livello raggiunto di copertura completa della popolazione, e che avvenga in un range collocabile tra il 55 e il 60%.
Le proiezioni dell'epidemia in Italia.
Non siamo lontani da questo traguardo, che potremmo raggiungere entro poche settimane: in particolare, se consideriamo una media di 500.000 vaccinazioni al giorno (restando in linea con quanto fatto nelle ultime settimane) delle quali 300.000 circa destinate alla somministrazione delle seconde dosi, arriveremo al 55% della popolazione vaccinata entro la prima settimana di agosto, e al 60% nella seconda decade di agosto. Se dovessimo replicare la tendenza emersa in Uk, e confermata dall'analisi separata dei singoli Paesi che ne fanno parte, avremmo una crescita dei nuovi casi almeno fino alla seconda metà di agosto, quando si potrebbe manifestare l'inversione della curva epidemica.
Questa ipotesi temporale conferma peraltro quanto emerge dalle proiezioni statistiche, che indicano il possibile picco epidemico proprio nell'ultima parte del mese di agosto. Come abbiamo visto la fase di rallentamento della crescita potrebbe essere già iniziata, e si manifesta con un incremento del tempo di raddoppio dei casi (da 6-7 a 14 giorni): se tutte le ipotesi precedenti trovassero conferma potremmo raggiungere il picco della fase attuale intorno al 20-30 agosto, dopo aver raggiunto un livello massimo di nuove infezioni intorno ai 15.000 casi. Un livello inferiore a quello (30.000) che solo una settimana fa i numeri disponibili proiettavano per la fine di agosto.
A causa dello sfasamento temporale delle curve dei contagiati, ricoverati, ricoverati in area critica e decessi, assisteremo probabilmente a una crescita dei ricoverati fino a inizio settembre, delle terapie intensive fino a metà settembre e dei decessi fino a fine settembre. Prima che, in seguito alla riduzione del contagio, si arrivi all'inversione di rotta anche per questi parametri.
Considerando i dati Uk (tasso di letalità dell'ultimo periodo 0,45%, rapporto ricoverati/casi totali 2,0%) e parametrandoli su un picco atteso di 15.000 casi giornalieri, in Italia potremmo arrivare a un massimo di 300 nuovi ricoveri e di 67 decessi giornalieri. Non ci sono ovviamente certezze in proposito, ma se così fosse l'impatto sarebbe praticamente dimezzato rispetto alle stime basate sui numeri e sulla dinamica epidemica di due settimane fa (600-650 ricoveri e 140-150 decessi).
Siamo in una fase di difficile interpretazione, caratterizzata da oscillazioni fortissime che influiscono direttamente sulle stime del contagio: basti pensare che in Italia, più che un picco vero e proprio, è attesa una fase di plateau come accaduto in passato. Mentre, osservando i dati del Regno Unito, il momento di picco è individuabile con estrema precisione in un giorno singolo.
Le condizioni perché si verifichino queste ipotesi sono legate alla prosecuzione della campagna vaccinale con i ritmi attuali e alla manifestazione epidemica entro i parametri che abbiamo illustrato per Uk (il range dello scostamento possibile varia dalla situazione della Scozia a quella dell’Irlanda del Nord).
Perché è importante la seconda dose.
I dati che arrivano dagli studi condotti sull'efficacia del vaccino sono molto confortanti e testimoniano, come vedremo, la drastica riduzione delle complicanze nei soggetti che hanno ricevuto una doppia dose. Dobbiamo però partire da un dato preliminare: contro la variante Delta i vaccini in uso, dopo la somministrazione della sola prima dose, hanno un'efficacia limitata per quanto riguarda la possibilità di contrarre l'infezione. La riduzione del rischio, infatti, è di poco superiore al 30%: questo significa che il Sars-CoV-2 continua a circolare con una buona efficienza anche tra i soggetti protetti parzialmente, generando nuovi contagi e allargando la base dei positivi totali.
Dopo la seconda dose la situazione cambia in modo radicale, e per verificarlo possiamo ricorrere a dati italiani, recentemente pubblicati dal nostro Istituto superiore di Sanità:
1) Il ciclo completo di vaccinazione (doppia dose o vaccino monodose) protegge dal rischio di infezione, in base alla fascia di età, con valori compresi in un range tra il 79,8% e l'81,5%.
2) Il ciclo completo di vaccinazione, contro il rischio di ricoveri nei reparti di medicina generale e sempre in base alla fascia di età, ha un'efficacia compresa tra il 91,0% e il 97,4%.
3) Il ciclo completo di vaccinazione, nelle fasce di età fino a 59 anni, ha un'efficacia del 100% contro il rischio di ricovero in terapia intensiva e resta su livelli molto elevati (96,6%) anche tra i soggetti over 80.
4) Il ciclo completo di vaccinazione, nelle fasce di età al di sotto dei 59 anni, ha un'efficacia del 100% contro il rischio di morte. Con performance elevatissime anche al di sopra dei 59 anni; 98,7% nella fascia 60-79 anni e 97,2% tra gli over 80.
In sintesi, la doppia dose funziona in modo eccellente ed è in grado di limitare (purtroppo non di eliminare) la circolazione del virus sul territorio. Lo scudo del vaccino risulta ancora più evidente dai dati dell'ultimo Rapporto sui decessi pubblicato dall'Iss (si veda in particolare l'ultima pagina). Dei 35.776 decessi “Covid positivi” registrati tra il 1° febbraio e il 21 luglio 2021, solo 423 hanno riguardato soggetti che avevano completato il ciclo vaccinale: ovvero l'1,18% del totale. Inoltre è corretto registrare che l'età media dei deceduti nonostante la doppia dose è di 88,6 anni, contro una media di 80 anni da inizio epidemia; e che i deceduti presentavano una media altissima (5) di patologie concomitanti. Due elementi che testimoniano come il rischio, nei soggetti con ciclo vaccinale completo, sia legato a situazioni cliniche estremamente complesse in soggetti di età molto avanzata.
Per completezza di informazione segnaliamo che l'Iss ha preso in considerazione i soli numeri successivi al 1° febbraio 2021, e non precedenti, perché quella data coincide con la fine del periodo di 5 settimane necessario per il completamento dei primi cicli vaccinali dopo l'avvio della campagna di immunizzazione, che in Italia è stata avviata il 27 dicembre 2020.
Tutti questi numeri confermano l'utilità, o meglio l'indispensabilità, della seconda dose di vaccino: con la sola prima dose il virus può circolare ancora efficacemente, e anche i soggetti immunizzati con dose singola possono essere veicolo di infezione. Dopo la seconda dose, non solo diminuisce in modo sensibile come abbiamo visto il rischio di contrarre l'infezione; ma le osservazioni in corso testimoniano anche una bassissima capacità dei positivi immunizzati di trasmettere l'infezione ad altri soggetti. Un fattore di progressiva demoltiplicazione che giocherà un ruolo chiave nel contenere la diffusione del Sars-CoV-2.
Il traguardo da raggiungere: l'immunità di gregge.
Siamo arrivati all'ultimo aspetto da considerare, ovvero l'immunità di gregge: che, come abbiamo visto in passato, secondo la teoria non è raggiungibile. Ne riassumiamo brevemente i motivi. Per il calcolo teorico dell'immunità di gregge si utilizza la formula 1-1/R0 (R0 indica la “velocità” diffusionale del virus in assenza di contromisure). La variante Delta viene accreditata di un R0 di 8,0, ma considerando le stime più conservative possiamo limitarci a un 5,0. Quindi dobbiamo calcolare: 1-1/5. Dalla divisione otteniamo 0,2. Procediamo con la sottrazione (1-0,2) per arrivare al risultato finale: 0,8. L'immunità di gregge teorica è fissata all'80% della popolazione immunizzata con doppia dose.
Per calcolare come arrivare a questa soglia grazie alla campagna vaccinale dobbiamo introdurre un secondo elemento, ovvero la reale efficacia dei vaccini contro l'infezione: che non arriva al 100%, come abbiamo visto, ma secondo i dati dell'Iss si ferma all'80% (range tra il 79,8% e l'81,5% in base alla fascia di età).
Il calcolo della copertura minima vaccinale si effettua dividendo l'immunità di gregge teorica per l'efficacia del vaccino: nel nostro caso 0,80/0,80. Il risultato (1,0) ci dice che per arrivare all'immunità di gregge dovremmo vaccinare il 100% della popolazione, cosa ovviamente impossibile. A questo punto ci viene però in soccorso la pratica, che utilizza come punto di partenza la teoria e la adatta alle situazioni che si presentano sul campo.
Sulla base delle stime epidemiologiche che deriviamo dai dati del Regno Unito, sappiamo infatti che il primo effetto di rallentamento del contagio si manifesta su livelli molto più bassi (il 60% della popolazione protetto con doppia dose): questo grazie all'effetto combinato dei vaccinati e degli immunizzati in modo naturale, in quanto hanno contratto l'infezione e sviluppato gli anticorpi. In Italia i positivi individuati ufficialmente sono il 7,5% della popolazione, ma è comunemente accettata la stima che indica in un numero “almeno doppio” gli italiani venuti a contatto con il Sars-CoV-2. La parte ignota dell'infezione è legata all'alto numero di asintomatici, che nel nostro Paese restano spesso nascosti a causa del basso numero di test eseguiti (un quinto circa rispetto a Uk).
Per semplicità possiamo stimare un 15-20% della popolazione italiana già immunizzata per via naturale: di questi una parte sono stati individuati ufficialmente, e una parte è stata comunque sottoposta a vaccinazione perché non era nota l'infezione pregressa. Non conoscendo con esattezza i numeri in gioco, che peraltro sono anche in questo caso molto simili a quelli del Regno Unito, possiamo stimare che la soglia del 60% della popolazione protetta con doppia dose corrisponda nella realtà a un 75-80% della popolazione in grado di opporre una risposta immunitaria alla Covid-19 (sommando vaccinati e immunizzati in modo naturale). Dell'efficacia di questo effetto combinato nel frenare l'infezione abbiamo certezza, grazie ai dati che mostrano il punto di inversione della curva nel Regno Unito. Spostando un po' più in alto l'asticella possiamo stimare che, arrivando a vaccinare con doppia dose il 75-80% della popolazione, non solo arriveremmo a ridurre tutti i principali parametri dell'epidemia, ma probabilmente raggiungeremmo quell'immunità di gregge “pratica” a cui tanto miriamo.
Non è un obiettivo facile, ma è l'obiettivo da raggiungere per mettere sotto controllo la variante Delta. E potremmo arrivarci prima della fine dell'anno in corso, godendo tra l'altro dei vantaggi del rallentamento della curva che si dovrebbe manifestare, come abbiamo visto, già tra fine agosto e inizio settembre.Per questo sarà importantissimo procedere il più rapidamente possibile con le vaccinazioni, accompagnando la campagna con il mantenimento di alcune misure precauzionali che facciano da ulteriore argine all'infezione e alla malattia che potenzialmente ne consegue.
In tal senso deve essere letta la decisione di imporre il “green pass” come documento indispensabile per poter accedere a una gamma crescente di servizi. Da un punto di vista epidemiologico la scelta di concederlo dopo una singola dose è molto debole, un po' come la riduzione del rischio di infezione che segue la sola prima somministrazione. Ma ha il merito di avviare sul percorso vaccinale molti soggetti indecisi, che a quel punto avranno anche tutto l'interesse a completare il ciclo di immunizzazione: capace, come abbiamo visto, di azzerare o quasi il rischio di decesso a causa di una malattia che finora ha generato oltre 127.000 morti.
In conclusione
Fissiamo alcuni punti fermi per il nostro prossimo futuro:
1) Al raggiungimento del 60% circa della popolazione protetta con doppia dose, sulla base delle evidenze che stanno emergendo in Uk, potremmo avere una prima inversione della curva del contagio.
2) Dopo l'inversione della curva dei contagi giornalieri vedremo crescere ancora per 1-2 settimane il numero dei ricoverati; per 2-3 settimane il numero delle terapie intensive; per 3-4 settimane il numero dei decessi.
3) Al raggiungimento del 75-80% della popolazione vaccinata con doppia dose dovremmo ottenere l'immunità di gregge, grazie alla somma con un numero consistente di soggetti (il 15% circa della popolazione) che hanno contratto la malattia e sono quindi immunizzati per via naturale.
Si tratta ovviamente di stime e ipotesi, quindi suscettibili di errori e variazioni in base all'andamento epidemico. Ma soprattutto di stime basate sulla circolazione della variante Delta e sull'efficacia dei vaccini in uso nel fermarne la diffusione e ridurne le ricadute cliniche. Se arrivasse una nuova variante tutti i calcoli dovrebbero essere rivisti: con la certezza, però, di poter aggiornare rapidamente i vaccini (in particolare quelli a mRna).
La battaglia è ancora lunga e tutt'altro che finita; ma, forse per la prima volta, vediamo davvero una luce in fondo al tunnel nel quale ci stiamo dibattendo da inizio 2020.
IlSole24Ore
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